FRAGEBOGEN

Anfrageformular  für  Angebotserstellung

Dieser  Fragebogen  ist  Bestandteil  des  späteren  Dienstleistungsvertrages.

Eureka2000  leitet  die  Angaben  der  Kontaktperson  und  des  zu  Betreuenden  zum  Zweck der  Vermittlung  einer  osteuropäischen  Betreuungskraft  an  Ihre  Kooperationspartner  weiter. Die  Angaben  werden  vertraulich  behandelt  und  nur  für  o.g.  Zweck  verwendet. 

Wir  bitten  für  jede  Pflegebedürftige  Person  eine  Anfrageformular  sorgfältig  aus  zu  Füllen  um  uns  eine  Maßgeschneiderte  Betreuerin  für  Sie  bestimmen  zu  ermöglichen.

 
Beginn  der  Betreuung:
   
Dauer  der  Betreuung: 1-3 Monate länger  als  3 Monate

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1. Kontaktperson

Name: Vorname:
Adresse
Telefonnummer E-Mail
Verwandtschaftsgrad zu Betreuendem

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2. Zu betreuende Person
Name Vorname
Geburtsdatum Tel.
Adresse

Größe cm Gewicht kg
Raucher/in  Nichtraucher/in
          
Pflegestufe keine Beantrag 1 2 3 Härtefall
Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst ?   ja        nein
Soll  der Pflegedienst weiterkommen?   ja   nein
  
Wenn ja, wie oft?   täglich  mal        wöchentlich mal
  
wohnt die betreuende Person alleine?   ja         nein
wer wohnt  mit  im Haushalt des Betreuenden?
   
benötigt Mitbewohner weitere Hilfe?  ja          nein
falls ja, bitten wir Sie diese Anfrageformular zusätzlich ausfüllen.

            
Angaben zu Haushalt  Wohnung          Haus, qm mit Garten qm
Haustiere, welche
Sollen diese mit versorgt werden? ja           nein
Lage Großstadt        Kleinstadt       Dorf
Einkaufsmöglichkeiten ca.15 Min       ca.30 Min     länger  Min  

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3.Diagnosen  
Allergien      Depression MS Patient       Parkinson
Altersschwäche   Gehschwäche  Osteoporose  Diabetes
Alzheimer   Druckgeschwür  Rheuma  Demenz
Asthma  Herzerkrankung  Schlaganfall  Bluthochdruck
Inkontinenz Lähmung  Tumor     Künstliche
Sonstige Krankheiten, bitte beschreiben

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Urinkontrolle:  kontinent inkontinent
zeitweise inkontinent Blasenkatheter
Stuhlkontrolle:   kontinent    inkontinent 
künstliche Darmausgang

 

Aktuellen Therapien:

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4. Kommunikation
Sehkraft nicht eingeschränkt    eingeschränkt  blind      Brille
Sprache   nicht eingeschränkt  eingeschränkt   gar nicht
Hörvermögen  nicht eingeschränkt    eingeschränkt  gar nicht Hörgerät

 

Andere Einschränkung, welche Art?

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5. Orientierung
zeitlich   vorhanden eingeschränkt
örtlich vorhanden eingeschränkt

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6. Mobilität
selbständig  mit Unterstützung  im Rollstuhl
mit Rollator       kann ohne Hilfe stehen    bettlägerig
Hilfsmittel vorhanden?

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7.Ein-Durchschlafen
Bekommt er/sie Schlafmittel?   ja  nein
Steht zu Betreuende/r nachts auf?  jede Nacht mal  teilweise nein
Brauch die betreuende Hilfestellung in der Nacht?   ja,  mal pro Nacht nein

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8.Hilfsmittel in der Wohnung  
Rollator Rollstuhl  Toilettenstuhl  Krankenbett
Badewannelift  Treppenlift

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9. Betreuung/Hilfestellung bei:      
An und Auskleiden   Körperpflege   Essen/Trinken  Einkaufen
Windeln wechseln          Baden/Duschen        Wäschepflege        Bügeln
Essenvorbereitung  Fenster putzen  leichte Gartenarbeiten
kochen für Personen
Trinken/Nahrungsaufnahme  selbstständig    benötig Hilfe
Sonstige Einschränkungen

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10. Anforderungen an die Betreuungskräfte

gewünschte Sprachkenntnisse  Grundkenntnisse
erweitere Grundkenntnisse(Verstehen und sprechen mit Schwierigkeiten)
mittlere Kenntnisse(Unterhaltung mit Einschränkung möglich)
gute Kenntnisse (Unterhaltung sind gut möglich)
Geschlecht        Frau   Mann     egal
 
 Alter   25-30 Jahre 30-40 Jahre  40-50 Jahre
50-60 Jahre   älter als 60 Jahre 

 

       
 Nichtraucher  unbedingt   wenn möglich        egal
Führerschein     unbedingt     egal
Freizeit            täglich 3 Stunden  oder    wochentlich 1 Tag
nach Absprache

 

Weitere Anforderungen

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11. Ausstattung des Zimmer für die Betreuerin

Tisch   Schrank  Bett  TV   Radio
Fenster eigenes Bad  Zugang zum Internet
Anmerkungen

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12. Sind Sie bereit für die Betreuerin eine Freie Unterkunft und Verpflegung geben? ja       nein

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13. Übernahme der Fahrkosten für Betreuerin  max.120 Tage bis max.150,-€ ja nein

 

14. Wünschen Sie Einsatz auch über Weihnachten, Neujahr, Ostern?  

ja   nein
wenn ja, ein  doppelter  Tagessatz  wird  berechnet.

 

Vielen  Dank  für  Ihre  Mühe, wir  werden  versuchen für  Sie  eine  Passende Person  zu finden.

 

Ort. Datum , Unterschrift